persönlicher Fragebogen - Personal Mental Akademie

Dieser Fragebogen dient lediglich zur Information und wird von unserer Leitung für Lebens-& Sozialberatung streng vertraulich behandelt.
Die Ausbildung zur Lebens-& Sozialberatung ist gesetzlich geregelt, dem entsprechend sollen die TeilnehmerInnen den Vorgaben wahrheitsgetreu ihren derzeitigen persönlichen Hintergrund bekannt geben.

Wir empfehlen dir, deinen persönlichen Fragebogen, erst nach deinem KOSTENFREIEN Beratungsgespräch auszufüllen.

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Familienstand

Welche Ausbildungen haben Sie bis jetzt absolviert?

Waren sie jemals in einer Psychotherapeutischen Behandlung/ oder Psychologischer Behandlung?

Ja

Nein

Möchten Sie uns weitere Informationen dazu geben, können Sie uns das gerne hier mitteilen:

Gibt es (schwere) Vorerkrankungen?

ja

nein

Wenn ja welche Erkrankung?

Hatten Sie schon einmal Kontakt mit Drogen?

ja

nein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

ja

nein

Wenn ja welche Medikamente?

Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

ja

nein

regelmäßig

nur zu Anlässen

Was ist Ihr Beweggrund für diese Ausbildung:

Das möchten Sie uns noch persönlich mitteilen:

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Mit Abschicken des Anamnesefragebogens bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben!

Einverständnis gemäß DSGVO

Ja, ich bin mit der Speicherung meiner Daten einverstanden.